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  • 賴英明教授專欄

問題:.為何不孕症?

 

回答:一對夫婦經過一年沒有避孕,有正常性生活且算好時間同房,但太太卻不能懷孕生下嬰兒,就屬於不孕症。不過如果太太的年齡已經大於三十五歲,經過半年沒有懷孕就應該儘快接受診斷與治療。 約有百分之十五的夫婦是不孕症,不孕症不單只是女性的問題,而是包含男性或女性生殖系統的醫學問題。事實上不孕症的原因男女各佔百分之四十,剩下的百分之二十則是不明原因的不孕症。 不孕症不只是生理上的問題,還包括情緒及社交情況伴隨感覺及重要性等心理層面的問題,因此不孕夫婦不但需要醫護人員的協助、還需要朋友、家人的關懷與支持,夫婦更需要彼此關懷與支持。 

問題: 夫婦嘗試多久自然懷孕無效時需要尋求醫學方面的幫助?

回答: 如果太太年齡在三十五歲以內,一般是以一年的嘗試時間為限,但如果有其他問題如月經週期不規則、輸卵管阻塞、子宮內膜異位症、多囊性卵巢症候群、男性不孕症、性生活不協調等,就需要儘早看醫師,三十五歲以上的婦女若半年無避孕又無法受孕就需要看醫師,四十歲以上的婦女則需立即儘快看醫師。 排卵前一週內應有三到四次的同房,這對受孕機會的提高有幫助,人類的卵只能存活48小時,但只在前24小時有受孕能力,因此把握正確的受孕時間同房是很重要的。 

問題: 不孕婦女要看她的婦科醫師還是不孕症專科醫師?

回答: 大部分的婦科專科醫師有受過足夠的訓練能處理基本的不孕症檢查,然而有不少的婦產科專科醫師會馬上轉介不孕症患者給不孕症專科醫師。 

問題: 不孕症可以治療嗎?

 

回答:過去的二十多年來,不孕症的診斷與治療有長足的進步,有辦法使精液重度異常的精子與卵結合,也有辦法幫助胚胎孵化,增加受孕的機會增加。不孕症的評估與治療需要長的時間、精神及金錢,不但需要夫婦一同參與,更要與醫師、護士、技術員、諮詢者共同來努力。 

問題: 傳統的治療方式包含那些方法?

 

回答:(1)促進排卵Induction of Ovulation (2)超級排卵Superovulation (3)子宮內人工受精(Intrauterine Insemination--IUI) (4)生殖系統手術Reproductive Surgery (5)顯微輸卵管重建手術Microscopic Tube Reconstruction

問題: 何謂促進排卵Induction of ovulation?

 

回答:對象是排卵功能異常的婦女,首先使用口服排卵藥如clomiphene,若效果不理想則進一步使用注射的針劑如HMG, FSH,這些藥物可促使卵巢產生一個或多個卵泡,治療過程需要密切監視藥物的作用,監視的方法包括檢測血液中E2值及超音波檢視卵巢內卵泡成長的大小及子宮內膜厚度。

問題: 何謂超級排卵Superovulation?

回答:適用於1.不明原因的不孕症婦女 2.子宮內膜異位症手術後仍不孕者 3.輕微男性因素的不孕 . 4. 腹腔鏡檢前 超級排卵的目的是要刺激卵巢產生2至5個卵,使精子更有機會與卵結合,使用的藥物包括clomiphene、HMG、FSH。治療過程更需要密切觀察及監視藥物的作用,當卵泡足夠成熟時給予注射HCG以促使卵子排出,超級排卵通常合併子宮內人工受精。

問題: 何謂子宮內人工受精Intrauterine Insemination (IUI)?

回答:IUI就是在婦女排卵期,將精液篩選及濃縮後所得到的精子經由特殊的軟管直接送入子宮腔內,以增加受孕機會。 

問題: 何謂生殖系統手術?

回答:包括腹腔鏡、子宮內視鏡的檢查或手術。腹腔鏡可檢查及治療子宮內膜異位症、骨盆腔粘黏、輸卵管病變,子宮內視鏡則用來處理子宮內膜息肉、子宮腔內肌瘤、粘黏、子宮先天隔膜等。 

問題: 何謂顯微輸卵管重建手術?

回答:在放大2到30倍的顯微鏡配合下進行輸卵管重建手術,需要用到非常細小的手術縫線及精密的顯微手術技術,曾經接受輸卵管結紮手術想再懷孕的婦女可優先考慮這方法。但若是輸卵管嚴重受損則重建手術失敗率很高,需要應用IVF來取代。

問題: 輔助生殖技術(ART)包含那些方法?

回答:(1)精卵輸卵管植入術 (Gamete Intra-fallopian transfer--GIFT) (2)受精卵輸卵管植入術 (Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT) (3)胚胎輸卵管植入術 (Tubal Embryo Transfer---TET) (4)試管嬰兒(IVF) (5)卵細胞質內精蟲注入術(ICSI) (6)輔助孵化Assisted Hatching (AH) (7)著床前胚胎基因診斷Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) (8)冷凍胚胎植入子宮Frozen Embryo Transfer (FET)

問題: 何謂精卵輸卵管內植入術 (Gamete Intra-fallopian transfer--GIFT)?

回答:又稱為配子輸卵管內植入術,使用此法時必須輸卵管是通暢的,太太有一些排卵的問題,先生的精蟲是稍差但又不能太差(太差時需要作ICSI),其作法是經由腹腔鏡將精子與卵一起送入輸卵管內。

問題: 何謂受精卵輸卵管內植入術 (Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT)?

回答:與GIFT 類似,經由腹腔鏡將受精卵(尚未細胞分裂的胚胎)送入輸卵管內,現在已經很少使用。 

問題: 何謂胚胎輸卵管內植入術Tubal Embryo Transfer (TET)?

回答:與GIFT 類似,經由腹腔鏡將胚胎(已經細胞分裂)送入輸卵管內,對於經由子宮頸植入子宮曾經發生困難情況者可考慮改用這項方法。 

問題: 何謂試管嬰兒In Vitro Fertilization (IVF)?

回答:IVF 是輔助生殖技術中最基本的一種,其作法是將精子與卵放在實驗室的培養皿中使其受精,並培養成胚胎後,轉置於婦女子宮內自然發育,通常一個療程會植入2到4個胚胎,IVF的治療有極高的成功率,是一項精密的先進醫學技術。

問題: 何謂卵細胞質內精蟲注入術Intra-cytoplasmic Sperm Injection (ICSI)?

回答:針對重度男性不孕症患者,由於正常精子量太稀少,必需在IVF的步驟中,利用顯微操作的方法,每次挑選一隻正常精子,經由一個細小的玻璃管直接送入成熟的卵細胞質內,來提高受精率。 

問題: 何謂輔助孵化Assisted Hatching (AH)?

回答:胚胎初期有透明帶包在胚胎外圍,將胚胎的細胞圍在一起,胚胎抵達子宮後,透明帶會裂開,使胚胎能「孵化」,後著床於子宮內膜上成長,如果「孵化」無法進行就無法著床。有些胚胎因為透明帶太厚或太硬無法自然孵化,這時給予輔助孵化,可以提高著床的機會。 

問題: 何謂著床前胚胎基因診斷Pre-implantation Genetic Diagnosis (PGD)?

回答:有嚴重遺傳疾病的不孕夫婦需要這項檢查,作法是在IVF的過程中,將胚胎的部分細胞取出作基因檢查,確定基因正常之後才予以植入,以減少或避免相同的遺傳疾病在下一代出現。這項技術對於習慣性流產的夫婦或高齡夫婦也可提高受孕率。 

問題: 何謂冷凍胚胎植入子宮Frozen Embryo Transfer (FET)?

回答:IVF後多餘的胚胎可以冷凍儲存,將來可以用來做胚胎植入,冷凍胚胎植入的療程不再需使用大量藥物刺激卵巢,進行胚胎冷凍的時間可以在受精後第二天、第三天或第五至六天的囊胚期。

問題: 尿液排卵測試第一次顯示陽性結果後多久是排卵的時間?

回答:大約12-48小時排卵,一般的估計可以是24-36小時,只要有一次明顯陽性結果就不必再檢測。

問題: HCG催卵針注射後多久會排卵?

回答:HCG注射後36小時到40小時排卵。 

問題: 精蟲在女性體內可以存活多久?

回答:只要子宮頸黏液情況良好,精蟲可以在子宮內存活很久,甚至可以達3到7天。

問題: 排卵後的卵多久以內可以受精?

回答:12-24小時內,但是婦女年齡愈高可受精的期間更短。

問題: 排卵後多久後胚胎會著床?

回答:約排卵後5-10 天。 

問題: 最快可檢驗出懷孕的時間是什麼時候?

回答:用抽血檢查的方式可以在排卵9-12 天後進行,但是若已經注射過HCG,則比較可靠的抽血檢驗時間是排卵後14天,如血液中HCG數值相隔兩天就上升一倍,就可確定受孕,HCG值超過50單位則受孕的確定性較高。 

問題: 在注射週期中我的E2值應該是多少?

回答:大約一個成熟卵相對有150-200單位的E2,這是一個很好的參考數據,您仍需要與您的醫師討論這問題。

問題: 在排卵時子宮內膜的厚度應是多少?

回答:排卵前應大於6 mm,理想是8mm到12 mm,排卵時若超音波看到三條線的影像,而且厚度達到10mm以上,表示是條件很好的子宮內膜。 

問題: 我需要作IUI,我先生的精液檢查結果如何才符合作IUI標準?

回答:活動力好的精蟲及精蟲正常型態是很重要的,只要符合以上兩種條件的精蟲數超過一百萬以上,則IUI就有不錯的懷孕機會。 

問題: 卵泡一天長多大?

回答:卵泡一天長大1mm到 2 mm. 

問題: 試過幾次IUI後才作IVF?

回答:試過3到6次吃藥打針的刺激排卵加上IUI後,如果沒有受孕成功可以考慮作IVF。 

問題: 口服排卵藥應在月經週期第3-7天或5-9天服用?

回答:理論上月經週期第3-7天口服排卵藥可減少子宮頸黏液減少以及子宮內膜變薄的副作用,而月經週期第5-9天口服排卵藥,雖然產生較少數目的卵泡,但卵泡發育較好,兩種用法應視需要由醫師幫您決定。 

問題: 我丈夫的精液檢查正常 在做IUI前他需要禁慾多久?

回答:一般2到3天就可以,禁慾太久精蟲活動力反而不好。 

問題: 我擔心我的卵品質不好,如何知道我的卵品質是好的?

回答:在排卵前,卵泡成長的速度及血液中動情素上升的速度與卵的品質好壞有關, 一般來說年齡超過35歲則卵的品質開始變差,IVF取出來的卵,若外圍的透明帶較厚則會影響卵的品質,應用排卵藥刺激試驗,抽血檢驗FSH或 Inhibin B可幫忙了解卵巢的功能及可能的卵泡品質。 

問題: 副睪取精與睪丸切片取精?

男性無精蟲症很多是因為精蟲輸出管道堵塞所致,因此逆流而上到副睪部位可以找到精蟲。睪丸裡的曲細精管就像工廠的一條條生產線,副睪就像倉庫輸出管道阻塞時,精蟲就堆積在倉庫---副睪裡。因此從副睪可以抽吸到很多精蟲,顯微手術副睪取精可以儘量避開血管,避免血液影響精蟲的授精能力,而且傷口小 ,術後較不會痛恢復得更快。
通常男性睪丸沒有萎縮,血中濾泡刺激素(FSH)濃度正常,代表睪丸製造精蟲能力正常,從副睪應能取到精蟲。但是有時候堵塞發炎太久,擴散到整個副睪,這時候連副睪都取不到精蟲,就必須再往上到睪丸做切片,再把切下來的捲曲成團的曲細精管,在顯微鏡下一條條分開來並從中擠出精蟲。
因為每一邊睪丸有400到600條曲細精管,各自製造精蟲,就像工廠生產線即使99% 都故障,只要有幾條正常,仍然可以找到精蟲。所以即使FSH異常,睪丸萎縮,或者病理切片檢查時沒看到精蟲,但是切的部位剛好錯過僅存的1%正常生產線,這些人仍然有可能從睪丸切片取得精蟲。

問題: 預測卵巢功能的檢驗項目抗穆勒氏管荷爾蒙AMH ??

  抗穆勒氏管荷爾蒙 (AMH) 是卵巢濾泡的顆粒細胞所分泌,用來抑制過多的 初級卵巢濾泡(primary follicle) 受到 濾泡激素(FSH) 的刺激而長大。AMH從 始基濾泡(promordial) 開始產生,到 腔前濾泡(pre-antral follicle)、竇狀濾泡(antral follicle)製造達到高峰,之後就逐漸減少。當濾泡大於0.8公分後,就不再產生AMH了。 換言之,當卵巢有很多初始濾泡等著要長大時,血中就會有很高的AMH濃度,反之如果卵泡庫存量減少,AMH就會下降。例如巧克力囊腫破壞濾泡組織或開刀切除太多卵巢組織都會使AMH驟降。同理高齡或卵巢早衰婦女的AMH也會降得很低,因此AMH被用來評估婦女的濾泡庫存量。AMH還有一個好處是它可以在月經週期任何一天抽驗。不像FSH必須在月經週期第三天抽驗,也不會像FSH會受到服用含雌激素的中西藥劑的影響。
  雖然AMH可以準確反應卵巢濾泡庫存量,但是它無法反應卵子品質好壞,例如多囊性卵巢婦女濾泡很多AMH非常高,但是卵子品質不好。而年輕婦女因為開刀切除卵巢組織後導致濾泡庫存量減少AMH驟降,雖然卵子少但是品質好。試管嬰兒治療的懷孕率仍然很好。
  因此臨床上AMH在初診時可以做為治療方針的指引。 如果AMH已經很低, 就必須超越常規採取更積極的療法,以免錯失最後機會。當進入療程時,AMH可以作為刺激卵巢用藥劑量的依據,以免卵巢過度刺激或不足。如前所述 AMH很低不見得完全沒有機會懷孕,即使卵子數目很少。如果品質佳,仍然可以成功懷孕活產。

人類乳突狀病毒的檢查
簡介      
根據衛生署統計子宮頸癌的發生率在台灣佔女性生殖器官癌症的首位,超越子宮內膜癌及卵巢癌。子宮頸癌最近認為是由於稱為人類乳突狀腫瘤病毒的感染所引起。尤其是高也是全世界婦女最常見的癌症。流行病學的研究指出子宮頸癌的發生,和遭受病毒感染有關。危險型病毒,因此子宮頸癌被視為性傳播疾病。

子宮頸癌病因的探討
許多流行病學研究指出性生活的某些特質如:性行為發生時間早、多重性伴侶及複雜的性關係等都和子宮頸癌的發生有關,逐漸形成子宮頸癌為性傳染病的觀念。人類乳突狀腫瘤病毒是近來十分受到重視的研究課題,許多證據顯示人類乳突狀腫瘤病毒和子宮頸癌的關係極為密切。人類乳突狀腫瘤病毒的感染率在一般婦女約為 10至15﹪,隨著子宮頸上皮細胞變性的嚴重程度增加,高危險型病毒出現的比率也增加,在子宮頸上皮細胞變性患者則為50至90﹪﹐在子宮頸癌則高達90﹪至100﹪!子宮頸表皮細胞異常患者的先生中,百分之九十也有人類乳突狀腫瘤病毒感染,提供此病毒可經由性行為傳染的證據!

人類乳突狀腫瘤病毒在子宮頸癌發生過程中所扮演的角色
人類乳突狀腫瘤病毒至今已有70種以上的基因型被發現﹐其中十幾種常見於生殖道感染﹐例如第6及11型屬於低危險型病毒,常見於尖形濕疣,而第16﹑18﹑31及33型屬於高危險型病毒,則和子宮頸癌或子宮頸上皮細胞變性有關。子宮頸表皮細胞有時會產生異常,有些子宮頸細胞異常是多年後子宮頸癌產生的前驅病變,稱為癌前病變,嚴重的子宮頸上皮細胞變性可能在一段時間以後,發展成子宮頸癌。

多年以來,醫師用許多不同的名稱來表示子宮頸上皮細胞變性,目前也稱為鱗狀上皮內病變,其中「病變」指的是侷現區域性的異常組織;而「上皮內」指的是細胞異常只限於上皮組織,並未侵犯其它組織。
鱗狀上皮內病變可以分為兩類:

低度鱗狀上皮內病變:
是指子宮頸表皮細胞的輕度改變,相當於子宮頸上皮細胞變性第一級,有些低度病變會自行痊癒,有些會持續以低度病變存在,但有些會隨時間發展而程度加重,形成高度病變。這樣的子宮頸早期病變最常發生在25到35歲的女性,但其他年齡層的女性也有可能發生。

高度鱗狀上皮內病變:
包括子宮頸上皮細胞變性第二級和第三級,係指出現大量的癌前病變細胞,它們與正常細胞顯著不同。這些癌前病變只限於子宮頸表皮細胞,它們可能在數年後會形成癌症,並侵犯到深層。子宮頸上皮細胞變性第三級包括重度細胞變性及子宮頸原位癌。高度鱗狀上皮內病變大多發生於30到40歲的婦女,但也可能發生在其他年齡層的女性。

如果異常細胞侵犯至子宮頸深層或其他組織時,就稱為子宮頸癌。子宮頸癌約有 90%是鱗狀細胞癌,腺癌佔10%到15%。大多發生於40歲到60歲的婦女。平均年齡約45歲。早期的子宮頸癌與子宮頸上皮細胞變性一樣,有可能一點症狀都沒有。初期的症狀通常為出血,特別是性交後或兩次經期間或停經後出血。也可能產生黃色的分泌物,有時帶血或有臭味。適當的治療有賴於正確的診斷。

篩檢方法
(1) 子宮頸抹片:
由於子宮頸上皮細胞變性及早期的子宮頸癌沒有症狀,子宮頸抹片成為診斷子宮頸上皮細胞變性及子宮頸癌的重要工具,為得到正確診斷,抹片的採檢與判讀過程都必須正確執行。

(2)人類乳突狀腫瘤病毒試驗
所幸婦女受人類乳突狀腫瘤病毒感染,並不是都會引起子宮頸疾病或癌前病變,百分之十至十五的婦女受人類乳突狀腫瘤病毒感染,年輕婦女感染到此病毒約有一半在八個月時消失,大多數在兩年內病毒會消失。因此年輕女性盛行率高,四十歲以後盛行率較低,但也會發生。

人類乳突狀腫瘤病毒可分為高危險型及低危險型,高危險型包括16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59及68型,低危險型包括6,11,42,43及44型。

在嚴重程度的子宮頸上皮細胞變性或子宮頸癌都可以發現高危險型病毒的存在,在高程度細胞變性及子宮頸癌,都以第16型最為常見,另外,第18型與子宮頸癌有關。

檢驗此病毒主要的方法有兩種:Hybrid Capture II及PCR。Hybrid Capture II是一種酵素免疫分析法,可以分析高危險型與低危險型病毒是否存在,但不能指出是那一型,偵查的最低限度為0.2-1 pg /ml,此方法在偵查高程度細胞變性的敏感度為98%,一般常用的抹片檢查查出高程度細胞變性的敏感度為85%,利用Hybrid Capture II較高敏感度的特性,可合併使用抹片檢查
與病毒檢驗來做例行子宮頸癌篩檢。

PCR DNA試驗是一種病毒基因分析法,可偵察那一型病毒的存在,而且可偵察病毒存量的多寡,許多研究已發現高危險型病毒存量多且持續存在,容易發展為嚴重程度的子宮頸上皮細胞變性。定量的PCR試驗可望成為將來子宮頸癌篩檢最有價值的方式。

病毒檢驗的重要性
當子宮頸抹片檢查發現高程度細胞變性時,病毒檢驗幾乎都可以發現高危險型病毒的存在,至於抹片檢查發現低程度細胞變性時,大部份可以發現高危險型的病毒,少部份則發現低危險型的病毒。

在抹片檢查正常的婦女,有少數可偵查到高危險型的病毒,一般認為抹片正常但有高危險型的病毒存在,將來子宮頸較容易發生上皮細胞變性,但真正的風險並未完全清楚,這樣的婦女經過數個月的追蹤後,若病毒的感染持續存在,便較會發生上皮細胞變性。

細胞變性依其程度由輕而重,區分為三級,經過幾年的追蹤研究,發現發生第三級細胞變性的婦女,大多數是病毒感染持續數年未消除,而且是高危險型病毒的感染,因此持續受高危險型病毒感染為演進到第三級細胞變性的必要條件。輕度細胞變性的婦女可在六個月後再度接受病毒檢驗,如果是陽性,便應接受陰道鏡檢查,及進一步治療。

陰道鏡檢查及切片
陰道鏡是一種類似放大鏡,可以放大影像六倍到四十倍,並藉由焦聚的調整,可以看到不同深淺位置之子宮頸。 目前陰道鏡並不做為第一線篩檢工具,只針對異常抹片者,或臨床上子宮頸外觀上懷疑有異常病變者,才進行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查則利用放大鏡效果,可以直接觀察到子宮頸轉型區之上皮上微細病兆及異常血管 。並將3-5%醋酸塗抹於子宮頸上,運用醋酸對子宮頸病變處產生變白作用,產生醋酸白上皮細胞變化而檢測出不正常之子宮頸變化,並加以病理切片。

治療
子宮頸癌的治療。在第一期和第二期早期,根除性子宮切除手術和放射線治療的治療效果差不多。第一期五年存活率約80% 到90%,第二期早期約70%到80%。根除性子宮切除手術的好處包括: 
(1) 可保留卵巢功能
(2) 性功能較好
(3) 可以評估癌的侵犯的範圍,包括淋巴結是否侵犯
(4) 合併症比放射線治療少。

產前檢查
懷孕生子是人生重大喜事,除了得知懷孕的剎那會給人帶來喜悅與衝擊之外,隨之而來的是懷孕過程中種種的憂慮與不適,雖然對懷孕各個階段的擔心與不適會因人而異,但若對這些過程及所必須接受的檢查有所瞭解的話,相信可以化解心中的諸多疑慮,對孕育一個健康的寶寶也會有更大的信心。
生產有如打仗,一不小心即易有傷亡,俗話說「生贏麻油香,生輸六塊板」,所以要先有產前檢查,可預先得知一些狀況,以避免一些意外發生。台灣孕婦的死亡率約在十萬分之七,一年約有20個人因生產死亡,故生產有一定的危險性。產前檢查的目標就是母子均安,產檢從嬰兒為胚胎時即開始,一直到分娩。
懷孕4~6週 → 驗孕
1.確定是否懷孕
2.驗尿,必要時驗血中絨毛膜性腺激素,一般月經過期一週(即妊娠第五週)即可驗出,一般是驗尿中的絨毛膜性腺激素,一般的驗孕劑(棒)的敏感度是1000 mIU,而測血中的絨毛膜性腺激素可在5-10 mIU即可測出。

預產期的算法
預產期=最後月經日期,月份+九個月,日數+七天,,例如最後月經日期為3月1日者,預產期為12月8日。

一般產前檢查的間隔
1.懷孕28週以前,每四週一次
2.懷孕29-35週,每二週一次
3懷孕36週以後,每一週一次

此檢查間隔參考世界衛生組織所制定,總共約12~15次。(依每人妊娠時間長短不同)
以下介紹我國產檢的各種項目

一般項目(每次產前檢查都應做的項目-量體重,血壓,,驗尿糖尿蛋白)

量體重
1.測量體重上升的幅度
2.增重太多胎兒可能太大,增重太少可能胎兒生長遲滯,增重太快可能是水腫,懷孕期體重之增加以12到15公斤較適當,二十週以前總共增加約兩公斤較為適當,二十週以後約每兩週增加一公斤,若一週就胖一公斤以上則需注意。

量血壓
1.懷孕時的血壓可能會比懷孕前略低
2.在懷孕二十週以前,血壓就高於140/90 mmHg,則可能為慢性高血壓
3.在懷孕二十週以後,血壓高於140/90 mmHg ,可能為妊娠高血壓,若合併有蛋白尿和水腫時,則為子癇前症(pre-eclampsia),嚴重時會引起全身痙攣成為子癇症(eclampsia),會危及母體與胎兒的生命安全。
下肢水腫較常見,若全身水腫(如軀幹、臉部),則要考慮子癇前症。產科有三大死亡原因: 高血壓、大出血及感染。其中高血壓包括子癇前症、子癇症。血壓偏高時應安靜臥床休息,必要時需住院治療以藥物控制,並在適當的時機生產。

尿糖
尿糖經常較高可能有葡萄糖耐受性不良或糖尿病,應作妊娠糖尿病篩檢,若血糖仍過高,則應驗OGTT來確定診斷
尿蛋白
1尿蛋白偏高可能為腎功能不足,若伴有水腫、高血壓則為子癇前症。
檢驗尿蛋白偏高的話,也可能是孕婦本身既有內科疾病如腎病症候群。但腎病症候群並不會引起高血壓,故若合併有高血壓應懷疑子癇前症。

聽胎心音:胎兒心跳
1.懷孕6-7週以上可由超音波看到心跳
2.懷孕10-12週以上可由腹部聽到胎心音
3.測不到胎心跳可能因胎兒較預估週數小、胚胎未發育、位置較偏或胎死腹中。
懷孕6~7週可由超音波看到心跳,若到8週還沒有見到,要小心是子宮外孕或萎縮性胚囊。懷孕12週以上無法由腹部聽到心音時,應做超音波檢查以確定胎兒發育正常。

子宮大小的測量
量子宮底與恥骨聯合間的距離(Fundal-symphyseal distance, FSD)可估計胎兒大小。懷疑胎兒太小或太大時,應做超音波檢查。一般而言20週後,FSD長應與週數一致,如24週的胎兒, FSD應為24公分,若為28公分則可能過大,20公分則過小,都需做進一步的超音波檢查。

完全血球計數檢查
1.測定血紅素、紅血球大小、白血球及紅血球數目及血小板數目
2.孕婦的白血球數目比一般人的四千到一萬來的多。
3.紅血球小於80fl,可能為海洋性貧血或缺鐵性貧血,孕婦及其先生需做進一步檢查,若夫婦為同型海洋型貧血帶因者,則胎兒 有1/4機率為重症海洋性貧血,需做進一步之胎兒檢查。
4.血小板少於15萬,可能有凝血問題,應做進一步檢查,因為生產很容易流血很多,如果有凝血問題,容易有生產及產後大出血的危險。


A B O血型。(以前的記錄可能有錯誤,仍需要重做一次檢查。)
Rh血型
1.Rh血型陰性孕婦之先生若為Rh血型陽性,則可能產生胎兒水腫
2. Rh陰性血型的孕婦,需要測Rh抗體,台灣人大部分是Rh陽性(99﹪),若母親是Rh陰性而胎兒是Rh陽性時,母親會產生攻擊嬰兒的抗體,若有Rh抗體則應密切注意胎兒有無水腫,懷孕中有出血,流產或生產後,或羊膜穿刺後,需在72小時內注射免疫球蛋白,而且生產時最好有Rh陰性血液備用。

梅毒血清試驗(VDRL
1.VDRL陽性者可能患有梅毒,需測TPHA確定診斷
2.確定梅毒感染孕婦的胎兒可能有先天性梅毒感染及畸型的可能,確定梅毒感染的孕婦需接受抗生素的治療,胎兒須做超音波檢查及追蹤,並考慮做胎兒臍帶血檢查。梅毒血清檢查要做兩次,一次在第一次產檢查時,一次在三十至三十二週產檢時, 避免孕婦於懷孕期間染病,先檢查VDRL ,如果為陽性,再做TPHA確定診斷,若為陽性即用盤尼西林治療,並持續追蹤胎兒的 情況,考慮抽臍帶血看有無梅毒感染。

尿液分析
1.尿糖過高可能有糖尿病,尿蛋白過高可能有腎功能不良
2.尿中白血球過多表示有尿路感染,尿中紅白球過多可能有尿路感染、尿路出血或陰道出血。
此尿液分析和前面的不同,除尿蛋白,尿糖外,還加測白血球、紅白球、細菌…。健保僅在第一次產檢給付一次。許多早產找不出原因,而其中有很大部份是因為無症狀尿路感染,這常常是因為憋尿所致,可由尿液檢查中發現許多白血球或細菌。尿中有紅血球除了感染外,也有可能是尿路結石。

懷孕8-12
回診,看檢驗結果做進一步的檢驗,必要時做基本身體檢查包括:
1.心臟聽診-心雜音、心律不整
2.骨盆腔檢查-子宮及卵巢大小、骨盆腔大小
3.子宮頸抹片-此為例行應檢之項目

乳房檢查-乳癌篩檢及餵乳準備,孕婦回診來看第一次的檢查報告。

懷孕初期超音波檢查(8-12wk
1.確定胎兒數目
2.確定胎兒心跳
3.確定著床位置

懷孕16-18
母血唐氏症篩檢(可篩檢出約60﹪之唐氏症兒)
1.於妊娠16-18週抽取母血做唐氏症篩檢
2.測血清中的甲型胎兒蛋白及絨毛性腺激素
3.依懷孕週數、年齡及體重算出懷有唐氏症胎兒的機率
4.屬於高危險群的年輕孕婦以及三十五歲以上的孕婦,需做超音波檢查,必要時做羊膜穿刺抽羊水檢查。
母親年紀越大,胎兒染色體異常機率越高,35歲以上孕婦生唐氏症的機率約為1/300,34歲以下孕婦機率雖低,但有80﹪的唐氏兒的母親在34歲以下(因為35歲以上孕婦少)為檢驗34歲以下孕婦,因此需做母血唐氏症篩檢,可篩檢出60﹪的唐氏兒。35歲以上孕婦胎兒唐氏症機率開始高,因為卵巢的卵從出生後即停在第一期減數分裂,受精後才進入第二期,儲存越久越易出問題,多一個染色體21號或18號或13號不會造成胎兒死亡死亡,只會產生先天性疾病,因為這三對染色體較小對整體影響比較小,若多帶如第一、二對等較大的染色體,胎兒會早期死亡。

羊膜穿刺(抽羊水)
1.可於妊娠16-20週間檢查
2.可檢查胎兒染色體,診斷各種胎兒染色體之異常,如唐氏症、十八號染色體異常…等等
3.大於35歲的孕婦,曾有染色體異常胎兒之母親,母血唐氏症篩檢為高危險群者或父母有染色體異常時胎兒染色體異常的機率較高,應做羊膜穿刺。
4.約2-3週後可得到結果,若胎兒有嚴重染色體異常,則可終止懷孕
羊膜穿刺和絨毛採樣不同,對胎兒本身並無傷害,只稍為提高流產機率而已。若要知道胎兒是否得到唐氏症,可抽取胎兒細胞培養做染色體檢查。以前是做絨毛穿刺,絨毛是屬於胎盤,可以篩檢胎兒,但在檢查過程中會產生血栓,塞住胚胎血管,而造成胎兒畸形,故衛生署現在嚴厲禁止施行絨毛穿刺,比較安全的做法為羊膜穿刺,抽出約20cc羊水,羊水內有胎兒細胞可做培養,做染色體檢查,其危險性只提高約千分之五的流產率。

懷孕20-22
正常的胎動每小時3次以上,生第一胎的母親大約可於19、20週感覺到胎動,第二胎以上的母親,17、18週即可感覺到胎動,過少的胎動(約小於每小時三次)表示胎兒有問題,例如胎兒被臍帶纏繞,腦缺氧,胎動會漸漸減少而死亡,故數胎動可提早發現問題。

超音波胎兒篩檢
1.20至22週胎兒器官已發育完全,並最清析可見
2.檢查胎兒形態及器官是否正常
3.用超音波做檢查
4.檢查胎兒大小、腦、脊椎、顏面、唇、心臟、胃、膀胱、腹壁、四肢、性別、臍帶血管、胎盤位置、羊水量…等等
5.有嚴重異常的胎兒,可考慮在24週前終止懷孕
6.懷過染色體異常胎兒的孕婦,可接受羊膜穿刺或臍帶血檢查
由胎頭、腹圍大小之測量可準確估計懷孕週數,但在懷孕期間做完所有檢查,仍有約百分之十之胎兒畸形的危險性。

高層次超音波檢查
先天性胎兒畸形約佔新生兒的2%。然而,在現行健保給付下的一般產檢超音波,其檢查範圍只包括常見的體重、胎數、胎位,羊水的多寡及胎盤位置。對胎兒畸形的偵測率不到50%。因此便有了產前高層次超音波的產生,期能早日發現胎兒的異常。高層次超音波叉稱為第二級超音波或精密超音波。利用比一般產檢所使用的超音波更高階的高層次彩色超音波儀器,可將胎兒的全身從腦部、臉部(包括唇裂)、胸腔心臟、腹部、泌尿系統、脊椎、骨骼四肢做詳細又有系統的掃描,檢查時問約30分鐘,胎兒畸形的偵測率可達 60-80%。
然而,高層次超音波的目的乃在儘早發現可治療的胎兒異常,給予適當的諮詢,並會同相關的小兒次專科或小見外科參與治療計劃,讓新生兒可在一出生即 獲得最好的照顧,並非一發現任何的問題就要終止胎兒的生命。另外高層次超 音波也有死角,仍有約20%的異常不易檢查出來,包括:

細微結構性的缺損,例如小的心室中隔缺損。
懷孕後期或出生後才逐漸產生的異常,無法於檢查當時可預測,如部份的水腦,水腎,開放性動脈導管,及十二指腸阻塞。
先天上超音波即不易偵測者,如無肛症、穎裂,及嬰兒握拳的手指。
胎兒姿勢不正,使得超音波操作不易而無法測出異常者,如持續趴著。
羊水過少,母體脂肪過厚,或胎兒週數大骨頭己鈣化,不利超音波穿透者。 

高層次超音波是一種既安全又便利的檢查,透過專業醫師詳細而精確的掃 描,讓媽咪更能了解子宮內的胎兒狀況。但超音波畢竟不是萬能的,譬如智 商、視力聽力等生理功能就無法得知,胎兒位置、胎盤位置、羊水量、產婦脂 肪厚度......等等不利於音波穿透的因素影響,均會影響到影像的判讀,縱使檢查 者已具備相當程度的專業知識、技術與經驗,仍無法百分之百保證可將所有異 常全部檢查出來,故產婦不能期望超音波可以看出胎兒所有結構異常,但高層次超音波的檢查仍是無可取代的,也唯有檢查才有機會提早發現異常,以便提早 處理或治療。
懷孕24-28

妊娠糖尿病
1.約百分之一到三的孕婦有妊娠糖尿病,若有的話可能造成胎兒過大,胎兒過小,甚至危及胎兒及母體
2.此篩檢可檢查是否有妊娠糖尿病的可能
3.在三天正常飲食,沒有禁食的情況下,吃50公克葡萄糖粉,一小時後,測血中糖濃度,若大於140,則進一步做100公克口服糖耐受度檢查,以確定診斷。
確定有妊娠糖尿病的孕婦,需由營養師指導做飲食控制,若血糖仍偏高則需胰島素注射,不能用口服降血糖藥,其原因為口服降血糖藥會引起胎兒畸形。

德國麻疹抗體檢查
1.陽性者表示曾感染德國麻疹,具有終生免疫力
2.陰性者表示未曾感染德國麻疹,懷孕其應避免感染,產後可考慮接受疫苗注射
懷孕中感染德國麻疹時,應立即就醫以確定診斷,畸胎的比率較高,可考慮終止懷孕或22週時做胎兒臍帶血檢查並且做詳細的超音波檢查,懷孕22週以後感染應做詳細的超音波檢查。為了避免這種問題的發生,應提前施打德國麻疹疫苗,避免懷孕中感染德國麻疹。建議女性應在國中、小,即施打德國麻疹疫苗。

B型肝炎抗原
1. B型肝炎表面抗原陽性者為B 型肝炎帶原者
2.所有胎兒出生後需按時注射肝炎疫苗
3.核抗原陽性者感染性較強,新生兒需於出生後24小時內注射球蛋白
4.產前需領取肝炎手冊,以便接種疫苗
國內B型肝炎盛行,85﹪的人產生抗體,15﹪變成帶原者,有B型肝炎患者罹患肝硬化、肝癌約是一般人的六倍,在台灣所有胎兒出生後需按時注射肝炎疫苗。

懷孕3234

胎位檢查
檢查胎頭的位置:早期懷孕胎位可能會一直變動,直到懷孕三十週多檢查出來,胎頭為朝上是胎位不正,正常胎兒在子宮中是頭下臀上的,懷疑胎位不正時,可做超音波檢查,並設法矯正(做膝胸臥姿運動),以免生產過程不順利或難產。

胎兒生長超音波評估
1.評估胎兒生長速度
2.胎兒生長遲滯可能因母體、胎盤或胎兒本身的因素造成,若無特殊原因也須定期追蹤並做超音波生理功能檢查。
3.巨大胎兒可能危及母親及胎兒本身安全
懷孕32-34週,會做一次超音波評估,其目的只為評估胎兒生長速度,以瞭解胎兒發育情形,若有不正常,已經不可以做人工流產,在我國小兒科會做適當處理。

懷孕36週以上

胎心胎動檢查(無壓力檢查)
1.每週一次或兩次檢查胎盤功能是否健全 
2. 用胎兒監視器偵測有無胎動,以及胎動時胎兒心跳變化情形
胎兒有胎動不正常時,即可做胎動檢查,不一定要等到36週,每週一次或兩次,檢查胎盤功能是否健全,用胎兒監視器偵測有無胎動及胎動時胎兒心跳變化情形,若胎動時胎心反應不良可能為胎兒窘迫,應做催產素刺激試驗,若確為胎兒窘迫則應儘快使胎兒產出。

懷孕42週以上
懷孕42週以上,若懷孕週數無誤可考慮催生,使胎兒產出以免過期懷孕胎盤過熟功能下降,導致胎死腹中,而且42週後羊水越來越少,對胎兒也有不良影響,現在40至41週覺得有任何問題即催生引產。我們也會利用超音波評估胎兒情況好不好。
Reference:
1.Williams Obstetrics, 21th Edition, Cunningham et al
2.當代周產期醫學, 陳皙堯, 謝豐舟, 謝燦堂…等
3.Obstetrics Illustrated, 5th Edition
4.周產期醫學, 謝豐舟主編
5.產科工作手冊, 國立台灣大學醫學院出版委員會

認識早產  

1.何謂早產?

 

   所謂早產即指懷孕20週以上未滿37週的生產。一般而言,早產的盛行率約是5%至10%之間,但是卻佔了所有新生兒罹病率和死亡率的70-80%。除了死亡對早產兒的威脅外,伴隨而來的各種急性或慢性問題和許多早產的合併症,常使得整個家庭窮於應付,或造成家庭成員身心及社會經濟上的一項沉重負擔。因此認識了解早產並建立正確觀念,才能避免早產的發生。

2.容易引起早產的因子

 


生活習慣:
1.營養狀況不良
2.使用成癮藥物
3.衛生習慣不良
4.抽煙、喝酒
5.工作過度勞累 
6.情緒焦慮不安
7.貧血......等!!



日常生活:
1.懷孕年齡小於18歲或大於40歲
2.曾發生過早產、早發陣痛或妊娠早期~中期流產
3.懷孕間隔太密
4.曾患腎盂腎炎
5.前胎有子宮頸閉鎖不全之現象
6.曾有不良的產科的病史
7.子宮頸接受過手術(如人工流產....等)


懷孕期間:
1.感染、發燒、
2.菌尿症、感冒、
3.妊娠毒血症、高血壓、
4.多胞胎、胎位不正、
5.前置胎盤、
6.胎盤早期剝離、
7.早期破水、
8.羊水過多或過少 、
9.子宮有畸型、
10.妊娠12週後曾出血、
11.腹部手術、
12.身體或情緒方面的創傷、
13.胎兒染色體異常或先天性畸型。

3.如何避免早產的發生

 

除了定期產檢外,平時應觀察自己是否有早產徵兆或早發性子宮收縮的情形:
1. 下腹部有類似月經來前般的悶痛
2. 規則或一陣陣的肚子變硬
3. 持續性的下背腰酸 
4. 陰道分泌物變多或夾帶紅色血絲
5. 腸絞痛或不停腹瀉

小叮嚀:
1.準媽媽可以每天固定2~3次將手放在肚子上,看看肚子是否有收縮變硬並記錄每小時收縮變硬次數。準媽媽應盡量避免久站、上夜班、過度疲累、情緒緊張及過大的壓力,這些都是刺激子宮收縮的因子。
2.如果有子宮收縮現象,不要太緊張,放鬆心情且臥床休息並適度補充水,大部份的宮縮都會獲得改善。一般來說,每小時的子宮收縮不要超過3~4次,如果準媽媽放鬆心情且臥床休息後仍無法改善,且持續的有子宮收縮現象,則應盡快到醫院就診。

4.接近生產的徵象

 

從預產期的前兩週至後兩週都算是正常的生產期,以下將為您介紹接近生產的徵象,若您能瞭解這些產兆,可事先有所準備減少擔心,幫助您安心待產。

輕鬆的感覺-
胎兒頭降入骨盆腔,需有輕鬆的感覺,孕婦會感覺呼吸順暢也較吃得下,多數的初產婦約在生產前2週發生,經產婦則不一定。

落紅或現血-
在子宮開始收縮前24至48小時,通常產婦會發現有混雜些許黏稠黏液的血絲狀的分泌物由陰道流出,呈粉紅色或暗紅色,這是因為子宮頸變軟變薄時子宮頸黏液流出所致,雖是即將分娩的徵兆,但不代表立刻要生產,若現血的量不多於月經第二天的量,還不需入院。

假痛-
生產前幾週或幾天,下腹部會有不規則的子宮收縮,有時20-30分鐘一次,有時間隔又漸漸拉長至30分鐘或更長;子宮收縮時腹部會硬起、下腹部感覺無痛或輕微酸痛,可藉由按摩、走動、休息而減輕,這種子宮收縮不會造成子宮頸擴張,並非分娩的真正陣痛,又稱為假痛,您可在家中休息,尚不需入院。

陣痛或腰痛
伴隨子宮收縮而產生,會造成子宮頸變薄及擴張,有以下特性: 
1.陣痛時腹部整個變的很硬,不痛時漸漸變軟。
2.陣痛由開始的不規則漸漸變為規則,起初是每15分鐘收縮一次,持續15-30秒,
隨著產程進展,收縮越來越密,持續時間及強度都漸增加。 
3.不會因為按摩或走動而減輕疼痛。

破水-
破水是因為周圍胎兒及羊水的羊膜破裂所致,羊水(羊水是無色清澈有腥味的液體)似尿液般至陰道流出,孕婦感覺無法控制它的流出。破水也是正常的產兆之一,此時您需減少走動儘速到達醫院,最好能平躺休息,接受醫護人員的照護是保障安全的做法。

便意感-
肛門不自主想用力,有排便的感覺,尤其在陣痛時更強烈,此時應儘速就醫,並且深呼吸或做哈氣動作,不要用力。

手機濫用與男性不孕的關連


數十年來男性精蟲標準逐漸下降,原因包括環境污染,睡眠不足,充斥於殺蟲劑,肥料及清潔劑中會影響性荷爾蒙的化學物質,過度抽煙以及泡太多熱水澡。
現在又多了一項原因--錯誤使用手機。根據以色列海法Carmel 醫學中心Martha Dirnfeld教授的研究,排除抽很多煙的男性之後,比較不同的手機使用習慣與精蟲品質的關係,結果發現:
1.每天使用手機超過一個小時或者在手機正在充電時使用手機的男性,精蟲濃度異常率為61%,遠高於對照組的36%。
2.習慣把手機放在距離鼠蹊部小於50公分的男性,精蟲濃度異常率為47%多,而一般男性的精蟲異常率只有11.1%。
雖然此研究樣本數少,仍須更多的研究來進一步加強確認,不過因為它的研究方法嚴謹,所以能夠刊登在知名期刊Reproductive BioMedicine上,因此值得大家重視。結論是男性應該避免使用手機每天超過一小時,手機充電中不要使用,還有睡覺時手機不要方在身旁,平時也不要放在褲袋內離鼠蹊太近。

2016/03/16

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【有關自然流產的迷思】


1.流產後應該休息久一點再懷孕?
根據2010年發表在BMJ期刊上,針對超過蘇格蘭三萬名流產後又懷孕的婦女研究,結果顯示在流產後半年內懷孕者比超過半年以上才懷孕者,流產率及子宮外孕的機率都比較低。
2.緊張和壓力會影響流產?
根據以色列的研究,比較兩個小鎮懷孕婦女流產率,一個小鎮時常遭受巴勒斯坦火箭攻擊,另一個小鎮完全沒有火箭攻擊的威脅,結果兩者自然流產率只有差2%。
3.如果胎兒染色體檢查正常就可以排除基因問題?
檢查自然流產胎兒可以發現大約60%染色體異常,但是染色體正常的流產胎兒中仍有10-15%畸形,這是因為染色體檢驗比率粗略,即使一千萬個核酸大小的基因異常染色體檢查仍然可能顯示正常,因此即使染色體檢查正常仍然無法排除胎兒基因異常,必須作進一步的基因檢查來確認。

2015/08/30

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【工作時數太長或負重太多會影響受孕】


根據哈佛公共衛生學院針對全美國1739位女性護士2010-2014研究,在12個月內無法懷孕者有16%。每週工作時數超過40小時者比工作21-40小時者懷孕所須時間延長20%。每天必須移動或抬起25磅以上數次(例如搬病人)者,懷孕所須時間延長50%。研究也顯示時常值夜班或日夜輪班者並不會影響受孕時間。
而每天必須多次負重者,即使排除月經不規則的人後,其懷孕所須時間仍延長33%。對於體重過重者,每日多次負重對懷孕的影響更大。
學者對於努力想要懷孕者的建議包括維持健康體重,適當運動,不抽菸及避免身心的壓力。

2015/08/30

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【食用加工肉品會妨害精子授精能力】


哈佛大學麻州綜合醫院從2007到2014針對141對試管嬰兒治療患者研究其食用肉品種類不同對精子授精能力的影響。其中食用家禽肉類為主的一群,家禽肉品佔所食用肉品最高比率 (前四分之一)和最低比率(末四分之一)兩者的試管嬰兒受精率為 78% 比65%。
相反的,食用加工肉品(培根,香腸,罐頭肉品)為主的一群,食用最多的和最少的兩者的試管嬰兒(IVF) 受精率為82%比54%。可見食用加工肉品會妨害精子的授精能力。(Fertility Sterility on line, 2015 in press)
許多研究顯示食物會影響受孕,本篇研究顯示加工肉品會妨害精子授精能力,而改變飲食習慣多食用健康食物是最容易作到的,如此不但對受孕有幫助,更有益於整體的健康。

2015/08/10

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【非侵襲性胎兒染色體檢查 媽媽也受惠】


產前胎兒基因篩檢,驗出媽媽罹癌
舊金山一位麻醉科醫師因為屬於高風險孕婦,產前抽血篩檢胎兒是否帶有唐氏症等基因異常,結果實驗室意外發現有來自母親的腫瘤DNA,後來在懷孕15週時經由全身核磁共振檢查果然發現7公分的大腸腫瘤,腹腔鏡手術切除腫瘤後顯示淋巴腺及其他器官都沒有轉移,手術後再抽血作一次篩檢,原來的異常基因就測不出了。最後終於在足月時生下一位6磅11盎司的健康男寶寶。
以前例如高齡等高危險群孕婦必須接受羊膜穿刺,以排除唐氏症等胎兒基因異常,但是羊膜穿刺有感染、流產等風險。現在拜基因檢查技術和電腦分析軟體的進步,只要在懷孕10週以後抽母血,就可以找出胎兒基因進而分析是否有異常。加州Sequenom公司的MaterniT21檢查(即非侵襲性產前胎兒染色體檢查),本來目的也只是抽母血篩檢胎兒基因異常而已,結果意外發現來自母親的DNA有異常,進而追查才得以早期發現癌症及時治療。
根據Sequenom公司報告目前已經有40位孕婦接受同樣的胎兒染色體篩檢時意外發現母親有DNA異常,懷疑有癌症或其他疾病。因此,現在產前抽母血篩檢胎兒染色體又可以同時幫媽媽篩檢癌症,更加值得推廣了。
註: 如有新世代產檢- 非侵入性胎兒染色體基因檢測問題,請洽詢您的醫師。

2015/04/16

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【讓老化卵子回春的 "自體生殖細胞粒腺體能源轉送術"】


Augment IVF( Autologus Germline Mitichondria Energy Transfer )
有些接受試管嬰兒治療的患者因為卵子品質不佳或老化以致胚胎品質一直很差而無法成功懷孕或一再流產。究其原因可能是卵子的粒腺體老化所致,而粒腺體正是卵子產生ATP供應卵細胞能源的胞器,因此老化的粒腺體就像電池老化沒電一樣,就會影響卵子受精及後續的胚胎發育。
因此,加拿大多倫多的TCART生殖中心針對卵子品質不好的病人作Augment IVF 治療,先作卵巢切片,從卵巢小切片組織中找出未成熟卵子並抽取其粒腺體備用。再把此未成熟卵子的粒腺體 (年輕新鮮粒腺體)跟精蟲ㄧ起注射進IVF的成熟卵子(含老化的粒腺體),後續步驟就跟一般試管嬰兒療程一樣。
由於卵細胞就像換上新電池一樣,後續的受精及胚胎發育就會更好而成功懷孕。目前TCART生殖中心已經有20位患者接受此治療,其中8位成功懷孕,而且已經有一位順利產下雙胞胎。
後言: 賴英明醫師閱讀後分享,期待人工生殖技術再突破被廣大運用造福更多人。
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2015/03/19

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男性不孕症的治療


  男性不孕的主要原因有四種,下視丘或腦下垂體疾病(1-2%),睪丸製造精蟲問題(30-40%),精蟲輸送問題(10-20%)及無法分類的原因(40-50%)。根據WHO的研究,不孕症中男性因素佔20%,女性因素佔38%,男女雙方都有問題佔27%。由於男性不孕的治療效果很差,而治療女性可以彌補男性異常進而成功懷孕,例如精蟲檢查輕度中度異常者,大多可以經由IUI(人工授精)或IVF(體外受精)成功懷孕,而不用治療男性。
  男性不孕的治療可區分如下:
1. 無藥可醫:對於柯林菲特氏症Klinefelter syn., Y染色體顯微缺失micro deletion of Y chromosome,僅塞特利氏細胞症Sertoli cell only syn.,原發性無精症等,目前仍無有效藥物可以刺激受損嚴重的曲細精管製造精蟲。
 2. 確定有效的特殊治療:針對hypogonadotropic hypogonadism 低促性腺激素性腺功能不足症是因為泌乳素過高引起者,若是藥物導致的停藥即可,若是腦下垂體瘤引起的則服用降泌乳素藥或手術。精蟲數量通常在泌乳素和睪固酮正常後三到六個月後才會恢復。至於其他因素引起的下視丘或腦下垂體疾病則必須注射HCG每週三次,每次1500-2000IU,至少注射六個月,如果無效,應再加上HMG或FSH。
3. 效果不確定的治療: A〉 精液中白血球過多,即使細菌培養結果陰性也要服用抗生素至少十天。 B〉 精蟲自體抗體,可以服用prednisone 每天40-80mg,服用六個月,不過此法類固醇副作用大,因此大部分患者都採用ICSI(單一精蟲顯微注射)的ART(輔助生殖技術)來達成懷孕目的。 C〉 逆行性射精:採集患者尿液後,從中洗選出精蟲後作IUI或IVF。 D〉 精索靜脈曲張:手術矯正靜脈曲張是否能改善懷孕率目前仍有爭論,因此除非很大很嚴重的靜脈曲張,否則不建議開刀,可以考慮IVF/ICSI來達到懷孕目的。 E〉 阻塞性無精蟲症:若是因為輸精管結紮造成,而且時間不長,則輸精管吻合術比顯微手術取精作ICSI更有經濟效益。不過如果是其它原因造成的阻塞,就應該直接採用顯微取精作ICSI了。
4. 實驗性治療: 口服排卵藥Clomid和排卵針r FSH,維他命,Kallikrein都曾被拿來嘗試治療原發性少精蟲或無精蟲症,但是都尚無法證明有效。
結語:治療男性不孕確定有效的只有內分泌異常,但是患者應避免自己任意服用雄性素,以免睪固酮過高,反而迴饋抑制精蟲製造。治療男性不孕時若配合女性治療,會更有效率,更快懷孕。因此當檢查發現精蟲質量異常時,仍應思考同時治療女性,甚至配合IUI或ICSI/IVF,才能儘早成功懷孕。
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2015/01/27

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胚胎著床前空窗期間同房會降低懷孕率


   卵子排出後,首先在輸卵管末端受精,形成胚胎後,在輸卵管內歷經5天發育形成囊胚後才到達子宮腔著床。
   因此胚胎著床前空窗期間為排卵後5至9天,根據美國北卡羅萊納大學研究 743位婦女,總共1332個排卵週期。比較在胚胎著床前空窗期間內沒有同房,與同房1天、2天、3天的懷孕機會比為1:0.97 : 0.74 : 0.48 ,可見同房越多天懷孕率降越多。其原因可能是,精液中的成份會干擾子宮內膜與胚胎之間著床時的訊號傳遞。
  所以胚胎正在著床時期應避免同房,以增加懷孕率。因此利用超音波等方法,準確測定排卵日進行同房或人工受精,不但可以早一點懷孕,也可以避免在著床期不自知而同房,以致於干擾胚胎著床,降低懷孕機會。

2014/10/20

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高齡凍卵的考量


   美國紐約大學在JARG期刊報告一個42歲凍卵的案例,當時抽血檢查顯示卵巢功能正常,經過兩次採卵,總共取到17個卵,13個適合冰凍。一年後病人結婚想要懷孕,先接受一次人工授精失敗,再加上五次試管嬰兒治療,雖然得到兩次懷孕但都流產。第六次試管嬰兒治療得到一個胚胎,加作胚胎切片基因檢查(PGS)發現染色體異常。
   經過三年嚐試以新鮮卵子懷孕卻一再失敗後,病人決定使用當初的13個凍卵,結果解凍後12個存活,ICSI後有11個受精,植入四個囊胚後,終於在46歲時順利懷孕並產下一個健康女嬰。
  根據論文報告42歲以後卵子品質急速下降,其胚胎基因異常率高達75% ~ 85%,所以懷孕率低而流產率高。凍卵必須越早作越好,但是高齡不應作為限制,如果檢查卵巢功能正常,仍然可以把握機會及時凍卵。像這位病人就 是因為掌握良機及時凍卵,才能在後來卵巢功能驟降,以致六次新鮮卵子的試管嬰兒都失敗之後,還能藉由早期冰凍的好卵成功懷孕,順利活產。

2014/07/15

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個人化胚胎植入法Personalized ET


   試管嬰兒治療胚胎植入的時間很重要,因為子宮內膜只有在排卵後6到10天接受胚胎著床。
   目前胚胎植入都是根據此子宮內膜著床窗戶開關的時間來進行,但是並不是所有的人著床空窗期都一樣,因此學者們發展出基因晶片的方法來檢測患者的子宮內膜著床空窗期。結果發現IVF治療重複性著床失敗的患者(平均失敗4.8次),有25.9%的患者著床窗期確實偏離正常,而根據檢測結果調整植入時間後,懷孕率可以達到50.0%,著床率可以達到38.5%,變得跟一般IVF患者的成功率一樣高。
   易言之,針對那些IVF療程個案一再失敗的患者應該提供她們 "個人化"的胚胎植入療程,以期達到最高的活產率。
displacement of Window of Implantation Receptive (LH+7,P+5)
ERA endometrial receptivity array
PGS increased OPR from 27.9% to 47.9%, OIR from 22.1% to 36.6%
子宮內膜接受胚胎著床的窗口只在排卵後6到10天這時段打開。

2014/05/26

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濾泡成長波段


    關於卵泡的成長,傳統觀念認為每個月月經從來潮起,就會有一羣小卵泡開始發育,因為自然週期時分泌的荷爾蒙只夠其中一個長大成熟排卵,而其他小卵泡則逐漸萎縮消失。因此試管嬰兒治療都從濾泡初期就開始打排卵針,錯過這一波卵泡生長週期就必須等到下一個月月經來。 

   然而有些癌症病人希望手術或化療之前取卵以保存生育機會,但是癌症治療又不能等,因此加州大學舊金山分校西奈山醫院研究,為了替癌症病人爭取時效,一來就診就進入療程開始打排卵針,結果發現無論從早期或晚期濾泡期或排完卵的黃體期開始打排卵針,所得到的卵子數量一樣多,品質也一樣好,授精率一樣高。 此研究結果推翻了傳統每個月只有一波卵泡發育週期的觀念,也讓試管嬰兒治療運用更廣泛,更靈活。不過因為其他波段開始的療程,子宮內膜與卵子成熟度不同步,會影響着床,所以必須冰凍卵子或胚胎留待下個週期再植入。根據另一篇研究針對一般不孕女性從黃體期才開始打針刺激排卵,取卵後胚胎冰凍,等下個週期再解凍植入,結果成功懷孕率依然可以達到五、六成左右,與傳統療程差不多。 

   由此可見月經週期之間濾泡的成長有好幾波, 必要時可以從任何時間點開始排卵刺激療程。

2014/04/07

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染色體鑲嵌現象 ( Mosaicism )


   Mosaicism鑲嵌現象,是指從單一受精卵發育成的個體內有不同的染色體結構或數量的組合。常見於女性透納氏綜合症。鑲嵌現象會使得染色體異常的患者因為症狀不明顯而錯失診斷機會。 

   透納氏綜合症是女性少了一條性染色體所致(45,XO),病徵包括身材矮小,寬胸闊乳,蹼頸,手腳淋巴水腫,低髮際,卵巢功能不全甚至無功能,因此會無月經或不孕。發生率大約1/2500。有些女性屬於透納氏鑲嵌現象,體內多數細胞擁有正常染色體,只有少數細胞屬於45,XO染色體,因此症狀輕微或不明顯,甚至月經正常,也會懷孕,但是會一再流產。因為她有部份的卵子缺少性染色體,與精子結合後,形成胚胎後少了一條染色體因此流產。

   現在因為胚胎基因檢查很進步,患者可以接受試管嬰兒療程治療,在胚胎囊胚期時作切片,檢查基因選擇正常的胚胎才予植入,就可以克服不孕,流產或產下畸形兒的困境。選擇囊胚期切片是因為8細胞期切片只能取一到兩個細胞,因為這時的胚葉細胞常有染色體鑲嵌現象,所以無法代表整個胚胎將來發育結果,而且8個細胞期取出1到2個細胞對胚胎傷害不小,有可能會影響後續胚胎發育與著床懷孕率,相較之下囊胚期切片,120個以上的細胞取5到20個細胞對胚胎傷害小,準確率也更高。

2014/03/04

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囊胚培養的優點與缺點


   正常生理情況下,卵子在輸卵管末端授精後,在輸卵管內一邊發育一邊朝子宮前進,當形成囊胚時才到達子宮腔內,準備孵化著床。因此試管嬰兒治療,選擇囊胚期植入最合乎自然生理,這時子宮內膜剛好準備好接受胚胎著床,所以懷孕率高。此外,試管嬰兒胚胎在體外培養時,不好的胚胎會逐日被淘汰,品質好的才能夠長到囊胚。而且分裂期漂亮的胚胎不一定能夠長到囊胚,因為形態漂亮不見得基因一定正常。所以,等到囊胚再植入就可以篩選出最好的胚胎來植入。

再配合同步準備好的子宮內膜,就可以有很高的著床率,如此又可以進一步減少植入胚胎數,避免產生多胞胎。

   正不過囊胚植入的缺點是較有可能產生同卵雙胞胎,而同卵雙胞胎流產的機率較高。還有,如果一開始授精卵數量少,淘汰到最後可能一個囊胚也沒有,就會面臨無胚胎可植入的困境。

2014/01/08

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Pre-HCG P4 rise 黃體素提早上升會妨害懷孕


試管嬰兒治療要成功懷孕必須卵子的發育和子宮內膜的成熟同步,正常情況下當卵子排出後,黃體素開始分泌,才促使子宮內膜成熟準備接受胚胎著床。
如果卵子還在成長階段,黃體素濃度卻已經上升,就會造成卵子與子宮內膜不同步而影響著床。因為當卵子成熟進而形成胚胎要植入時,卻已經錯過子宮內膜接受胚胎著床的關鍵時段,胚胎就被摒棄在門外而無法著床。根據論文報告,如果注射HCG日黃體素超過1.5mg/ml 懷孕率(OR)會從31%降到19%,或者在注射HCG之前 若黃體素上升超過1.0mg/ml而且時間超過三天以上,懷孕率(CPR)會從41.5%降到22%。
由於黃體素提早上升會影響子宮內膜,但卻不會影響胚卵子和胚胎品質,因此如果IVF療程中發現上述情況,最好把胚胎冰凍起來,等下次週期子宮內膜充份準備好時再植入,就可以確保理想的懷孕率。
黃體素提早上升通常會發生於卵泡數目很多或是須要注射很大劑量排卵針,注射天數很長的病人。

2013/12/05

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尿液 "雙荷爾蒙" 測排卵法 Dual hormone test

  想要懷孕最重要的就是要抓對排卵時間,由於排卵前體內LH荷爾蒙(黃體生成素)的分泌會達到尖峰,因此傳統的簡便偵測排卵期的方法就是驗尿中LH濃度高峰,它的原理跟方法就跟驗孕棒一樣,如果尿中LH濃度達到最高點,就會出現兩條顏色同樣深濃的線條,接著卵子將在12至24小時後排出。

但是有將近一半的婦女LH的分泌並非單純的單一高峰型,有些是兩個以上的尖峰型態,有些是上去之後久久才下來的高原型態,這些婦女用傳統的方法測排卵當然無法準確。因此現在發展出新的尿液"雙荷爾蒙"測排卵法,它的原理就是利用快排卵之前血中雌二醇E2濃度的高峰會比LH的高峰提早24小時出現此一特性,來測定尿中E3G(雌二醇的尿液中代謝物)和LH,當雌激素分泌達到高峰時,可以看到測試窗出現"閃爍"的笑臉,當後來的LH跟著達到高峰時,測試窗就出現"固定"的笑臉,表示卵子將要排出。
根據今年歐洲不孕症ESHRE年會發表的研究報告顯示使用新法比舊法測排卵更準確,而且可以早兩天預測。這可以幫助想要懷孕的夫妻更準確,更有效率地準備與進行受孕。


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 空心圓                                 笑臉閃爍不停                           笑臉固定不變 
受孕率低                                  受孕率高                               受孕率達高峰

2013/10/24描述: http://www.pansivf.com.tw/image/p002.png卵子及胚胎冷凍技術為何能突飛猛進卵子及胚胎冷凍技術為何能突飛猛進
人工生殖科技最近幾年的進步例如冰凍卵子常規化,單一囊胚植入其餘冷凍以避免多胞胎,遇到卵巢過度刺激時胚胎全部冷凍不植入以避免卵巢過度刺激的症狀產生。這些進步的核心技術就是玻璃化冰凍技術。玻璃化冰凍就是在冷凍過程中以含有極高濃度的冷凍保護基的極少量的培養液,與超高速的降溫速率(每分鐘降攝氏20000度)使胚胎細胞呈現黏稠的玻璃化狀態,因為徹底脫水過程中不會產生冰晶,也就不會造成細胞器脹破或脆裂而傷害胚胎。
   傳統的胚胎冰凍技術是利用電腦化冰凍機緩慢降溫(先每分鐘降2度,再每分鐘降0.5度)全程須要兩小時三十分左右,完全電腦控制,不太須要特別技術,不過因為過程中無法避免冰晶的形成造成胚胎受傷害,因此多年來成功率一直無法突破。後來因為發現新更優質的冰凍保護劑EG(Ethylene Glycol),它對細胞的毒性小很多,而且分子量小通過細胞膜的速度很快可以瞬間進入細胞內取代水分子,所以我們可以使用濃度比傳統冰凍法高很多的冰凍保護劑來達到細胞徹底脫水的效果,進而避免了細胞在冰凍過程中產生冰晶的危險,也因此胚胎經過玻璃化冷凍解凍後,不但存活率很高而且細胞構造幾乎完全不受影響,當然懷孕成功率會更好。而比胚胎更嬌弱的卵子,也是拜玻璃化冷凍技術之賜有很高的解凍存活率與懷孕率,最近才脫離實驗階段而被歐美醫學會認定為常規技術。
     玻璃化冷凍因為使用很高濃度的冰凍保護劑,在室溫下太久會傷害胚胎細胞,因此在顯微鏡下操作的所有脫水過程,加上把胚胎一顆一顆放到比牙籤還細的載具上,所有步驟必須在兩分三十秒內完成,技術的須求比起傳統的冰凍方法要高很多,因此,玻璃化冷凍技術作得好,不但代表實驗室品質好技術純熟,而且連帶整個生殖中心包括冰凍卵子,單一胚胎植入等各項成功率都會因而獲得大幅提升。…摘自賴英明教授

2013/04/12

描述: http://www.pansivf.com.tw/image/p002.png卵巢過度刺激症”
卵巢過度刺激症(OHSS)是試管嬰兒治療最常見,最不舒服的併發症,最嚴重時甚至有生命危險。症狀包括腹脹,腹痛,噁心,嘔吐,胸悶,呼吸急促困難,腹水,肋膜積水,外陰水腫等。通常發生於有多囊性卵巢體質或年輕病人。OHSS 雖然可以取到很多卵,得到很多胚胎,子宮內膜也很厚,但是這時候的子宮內膜反而不利於胚胎著床,甚至會像果凍一樣,植入時碰觸到會容易出血而妨礙著床。
    
0如果胚胎順利著床,就會產生hCG,又會進一步刺激使OHSS症狀更嚴重,持續更久。因此,當IVF療程中發現卵泡很多,雌二醇(E2)濃度很高時,最好的處理方法就是全數胚胎冰凍保存,如此,即使嚴重的腹脹也會在一個禮拜內消退。
     而現在”玻璃化冰凍技術”進步,胚胎經過冰凍解凍的試煉仍然可以毫髮無傷,而且在解凍植入過程中我們可以專注在照顧子宮內膜上,只看在胚胎與子宮內膜成熟度一致時才植入,懷孕率自然更高,不像新鮮週期胚胎植入時胚胎與子宮內膜的成熟度有時會不同步而影響著床受孕。…摘自賴英明教授

2013/01/20